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儿童口腔间隙管理的临床研究进展

2020-12-07 16:53:14 · 来源:临床口腔医学杂志 · 浏览: · 加入收藏

  在儿童口腔患者中,因牙间隙丧失而导致的错牙合畸形相当常见。作为世界卫生组织公布的口腔三大流行病之一的错牙合畸形,其患病率从乳牙期到替牙期再到恒牙期呈逐渐上升趋势。


  研究表明,恒牙期错牙合畸形的高发生率与乳牙期及替牙期间隙管理缺乏密切相关。间隙管理,又被称为被动性咬合诱导,是指在乳牙列向恒牙列发育过程中,密切关注和管理牙齿替换间隙。同时,通过预防、阻断和矫治等方法,促进完好恒牙列发育及良好咬合关系的建立。


  1.间隙管理的原因与必要性


  儿童乳牙列、混合牙列期,牙间隙丧失是一个相当普遍的现象。间隙丧失的原因有很多:如乳恒牙早失、乳恒牙替换异常、恒牙先天性缺失、颌骨内囊肿、颅颌骨发育异常以及口腔不良习惯、口腔功能异常等。其中,乳牙早失、口腔功能异常以及口腔不良习惯造成的牙间隙丧失最为多见。乳牙因组织结构、幼儿饮食习惯、口腔卫生保健意识不足以及家长不重视等原因,极易造成龋病、牙髓病及根尖病变,最终导致乳牙早失。而吮指、咬唇等口腔不良习惯及张口呼吸、异常吮吸等口腔功能异常行为在口颌系统发育中长期反复作用,会破坏口腔肌力的内外平衡,最终导致牙列拥挤不齐、牙齿前突、牙弓狭窄、上下颌骨发育异常等错牙合畸形。


  儿童及青少年早期是牙、颌骨及肌肉组织生长改建最活跃的时期,乳恒牙的替换、咬合关系的建立以及咀嚼肌功能的协调均在这一动态过程中进行。因此,及时去除引起儿童乳牙早失、恒牙缺失、牙弓狭窄和颌骨发育异常等病因显得十分重要。Ahmad等调查研究显示,在乳尖牙和(或)乳磨牙早失的儿童中,45%的儿童到了恒牙期均需通过拔除恒牙进行正畸治疗,乳牙早失的儿童与正常儿童相比,需要进行后续正畸治疗的可能性将增加3倍。乳牙早失或牙缺失导致的间隙丧失可发生于单侧或双侧,常因邻牙近中移动或远中向移动或者上述两者同时发生而造成。


  邻牙的移动可引起牙弓长度缩短,牙列拥挤不齐,甚至会导致继替恒牙异位萌出或阻生,从而造成严重的错牙合畸形。另一方面,长期的张口呼吸、异常吮吸等口腔功能异常活动将会影响硬腭的正常下降,形成了腭盖高拱,舌体位置下降,上颌牙列颊舌肌力平衡丧失,长期作用会造成上牙弓狭窄,牙间隙丧失。吮指、吐舌和咬物等口腔不良习惯长期存在也会破坏口腔肌力内外平衡,造成牙弓狭窄,牙齿前突等严重的错牙合畸形。


  错牙合畸形不仅影响牙、颌面部的发育,咀嚼、发音等,还会影响颜面美观,给患者带来心理负担,甚至造成精神疾患。因此,在乳牙列向恒牙列发育过程中,乳牙疾病的积极治疗,不良口腔习惯的及时破除,以及乳牙列和混合牙列期潜在或已存在的间隙丧失的控制显得尤为重要。大量临床研究表明,及时规范的间隙管理,通过预防、诱导和矫治等手段能引导颅面部的正常生长发育,不仅预防和阻断了错牙合畸形的发生发展,有效地降低了儿童错牙合畸形的发病率和严重程度,同时也有利于儿童的身心健康。


  2.间隙管理的方法


  2.1间隙保持


  间隙保持是指通过在乳牙早失的部位戴入间隙保持器,维持早失牙的近远中和垂直距离,以预防牙弓长度遭到破坏,利于继替恒牙的正常萌出,避免或者降低后期正畸治疗的复杂程度。目前,临床上常用的间隙保持器主要有固定式、半固定式、活动式和负压印模式间隙保持器。


  2.1.1固定式间隙保持器


  固定式间隙保持器常见的有Nance弓、横腭杆及舌弓这三种。横腭杆和Nance弓间隙保持器常用于上颌,Nance弓与横腭杆相比,Nance弓腭部基托结构临床使用更加稳定,但是舒适度不及横腭杆,并且横腭杆更有利于口腔卫生的维护。舌弓多用于下颌多个乳牙缺失而双侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的情况,但是对于4颗下恒切牙未萌出者则无法使用,否则会影响下切牙的正常萌出。


  2.1.2半固定式间隙保持器


  半固定式间隙保持器主要包括带环丝圈式、全冠丝圈式、远中导板式间隙保持器及复合树脂高强纤维。半固定式与固定式间隙保持器一样,具有舒适、小巧、便于清理等优点,但需要注意的是,在相应恒牙萌出时一定要及时去除。全冠丝圈式与带环丝圈式间隙保持器的适应证相似,全冠丝圈式间隙保持器临床主要应用于第一乳磨牙缺失且第二乳磨牙大面积龋坏,使用带环丝圈式间隙保持器无法取得良好固位的患儿。远中导板式保持器主要适用于第二乳磨牙早失,为防止正在萌出或已经萌出的第一恒磨牙近中移位。复合树脂高强纤维间隙保持器由复合树脂与玻璃纤维通过交互渗透聚合而成,机械力学性能及生物相容性较好,但固位力相对不足且临床操作复杂等原因,在临床上尚未得到广泛使用。


  2.1.3活动式间隙保持器


  活动式间隙保持器,通常由连接体、卡环以及塑料义齿组成,不仅具有维持间隙的功能,而且还有助于恢复患儿的咀嚼功能。特别是针对多个乳牙早失并希望恢复咬合的儿童,活动式间隙保持器是一个相对较好的选择。与此同时,活动式间隙保持器还有导萌、咬合诱导及过渡性修复等作用。


  乳前牙早失佩戴的活动式间隙保持器不仅有利于维持间隙、辅助咀嚼,还有助于减轻患者由于前牙缺失所造成的美观、咀嚼、发音及心理健康的影响。除上述常见的间隙保持器外,随着材料的发展,负压印模式保持器也越来越多地运用到早失乳牙的间隙管理当中。与传统的活动式间隙保持器类似,对于不配合、不遵守医嘱的患儿,其间隙保持效果相对不稳定,对于年龄较小的患儿来说,也存在一定的安全风险。


  2.2间隙恢复法


  间隙恢复法是间隙管理的重要内容,儿童时期乳切牙早失,一般间隙变化不大;乳尖牙由于位置特殊,早失会造成前牙内倾,牙弓长度减少;乳磨牙早失,可引起第一恒磨牙近中移位,牙弓长度缩短,应通过正畸矫治装置推第一磨牙向远中移动,使第一恒磨牙回到正常位置,从而恢复丧失的间隙,恢复牙弓周长度,引导口颌系统正常发育,以保证继承恒牙的正常萌出,预防口颌系统畸形。


  口腔功能异常或口腔不良习惯所造成的口腔肌力内外平衡破坏,往往会导致牙弓狭窄、上下颌骨发育异常等严重错牙合畸形。在临床上,通常采用扩弓装置恢复牙弓宽度,获得丧失牙间隙。临床实践表明,及时合理的扩弓设计不仅可以有效地预防和降低骨骼发育异常所致的错牙合畸形,减少外科手术风险,而且明显改善患儿面型,有利于儿童身心健康。


  2.2.1远移磨牙


  儿童处于生长发育的活跃阶段,临床上出现牙间隙丧失,进行间隙恢复时,需要根据儿童的生长发育特点,选择不同的治疗方案。推磨牙远中移动需要把握时机,临床研究表明:第二恒磨牙尚未萌出,第一恒磨牙牙根未完全形成之前进行远移磨牙临床疗效较好。


  患儿年龄太小,依从性差,临床效果不佳;年龄太大,第一恒磨牙牙根已完全形成,远移磨牙比较困难。目前,临床常见推磨牙向后装置主要包括:活动式如钟摆式矫治器(pendulum appliance)、Nance弓加螺旋推簧(Nance arch and coilspring);固定式如片段弓加Nance弓、口外弓技术、微种植体技术;临床推广越来越广泛的无托槽隐形矫治技术等。其实,每一种磨牙远移装置都有其自身特点,医生可根据临床需要及患者情况进行选择。


  活动式间隙恢复矫正器制作技术要求不高,易于掌握,口腔卫生易于维护,但需要患儿的积极配合,否则效果欠佳;口外弓制作简单,单侧或双侧的口外弓及摆式矫治器等可实现磨牙的整体远中移动,但舒适度低,需要极高的依从性,因而在临床中使用率逐渐下降;微种植体技术和隐形无托槽技术因稳固、强大的支抗控制系统以及舒适、稳定的临床疗效,逐渐得到临床广泛认可。但对于儿童,因颌骨发育尚未完成,微种植体易脱落等问题,微种植体一般不用于11岁以下儿童。


  2.2.2扩展牙弓恢复间隙


  由于张口呼吸、吮指习惯、舌习惯、异常吞咽及咬物习惯等易造成的牙弓狭窄,需要通过扩展牙弓来恢复间隙。临床常见的扩弓装置包括:螺旋扩大式矫正器、弹簧式间隙扩大式矫正器和分离基托型间隙扩大器和局部固定式间隙扩大器(四眼圈簧、舌弓固定式扩大器等)。基本原理都是通过打开生长发育期儿童的腭中缝,使中缝结缔组织被牵张产生新的骨组织,增加基骨和牙弓的宽度。


  腭中缝的闭合随青春生长高峰、结束而完成。超过青春发育高峰期的患儿,腭中缝打开困难,需要辅助牙槽手术,去除骨阻力才能打开腭中缝。理论上患者年龄越小,新骨沉积越明显,效果越稳定。但需要注意的是,由于上颌腭骨同时参与鼻底的构成,腭中缝扩大也影响鼻部形态,使鼻形态膨隆变大,因此乳牙列6岁前不进行上颌扩弓,以避免鼻形态的变异。但是单纯扩弓不配合破除不良口腔习惯或口腔功能异常行为,错牙合畸形复发率将大大提高。适时采用合理的扩弓方式扩大牙弓,可以恢复丧失的牙间隙,改善颌骨发育异常,预防和阻断错牙合畸形的发生发展,有效地降低了儿童错牙合畸形的发病率和严重程度,并减少了外科手术的风险,改善患儿面型。


  2.3利用剩余间隙进行间隙管理


  替牙间隙是指乳尖牙及第一、二乳磨牙的牙冠宽度总和与替换后的恒尖牙和第一、二前磨牙牙冠宽度之差。上颌一侧约为0.9~1mm,下颌为1.7~2mm。在乳牙列替换为恒牙列时,替换的间隙有限,第一恒磨牙是其后方界限,恒侧切牙是其前方界限。因此,乳恒牙能够顺利替换,充足的剩余间隙非常重要。在替牙期采用保存剩余间隙的方法可获得4.4mm的间隙。因此,临床上对间隙丧失在4mm左右者,可通过保存剩余间隙的方法排齐恒牙。然而,利用替牙间隙进行替牙期间隙管理的重要性往往被医生和患者家属所忽视。


  临床实验证实,在乳恒牙替换前,特别是第二乳磨牙与第二前磨牙替换前进行间隙管理,替牙间隙才能很好地用于乳恒牙替换而不被恒牙前移所占用而消失。目前,替牙间隙的保存主要是采用Nance弓和舌弓,防止磨牙近中移动和切牙舌倾,维持牙弓长度。临床实践证实,利用Nance弓和舌弓是一种简单、快捷、经济和有效的间隙管理方式,值得临床推广。


  2.4适时拔牙法


  “适时拔牙法”有别于通常所说的“序列拔牙”,前者即按顺序拔除乳牙但不拔除恒牙,目的是为了在固有间隙下排齐所有恒牙;而后者不仅要按顺序拔除乳牙,还需结合牙量和骨量关系拔除恒牙获得额外间隙用以解决牙量与骨量不调所造成的牙列拥挤不齐,从而诱导尖牙远中移动缓解牙列拥挤。牙齿的萌出与牙根形成程度有着密切的关联,如果后继恒牙牙根形成超过1/2,通过拔除乳牙可促进后继恒牙的萌出。


  儿童及青少年早期是牙、颌骨、肌肉生长快速时期,此时期儿童颅面部颌骨改建活跃,乳恒牙的替换、咬合关系的建立以及咀嚼肌功能的协调均在这一动态过程中进行。而间隙丧失是导致错牙合畸形的重要原因之一,及时规范的间隙管理不仅可以有效地预防和降低儿童错牙合畸形的发病率和严重程度,同时也有利于儿童的身心健康发展,值得临床推广。

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