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早期儿童龋坏的危险因素及预防措施

2020-12-07 16:55:26 · 来源:医学综述 · 浏览: · 加入收藏

  早期儿童龋坏(early childhood dental caries,ECC)是影响全世界数百万学龄前儿童的重大健康问题,它是指6岁以下儿童,口内≥1个乳牙的龋坏,因龋缺失或充填,通常发生在上颌乳切牙,之后按照萌出顺序,依次为第一乳磨牙、乳尖牙、第二乳磨牙。ECC患病率高,来自全球72份数据调查显示,1998—2018年,1岁儿童ECC的患病率为17%,2岁儿童ECC的患病率为36%,3、4和5岁的儿童ECC患病率分别为43%、55%和63%,但ECC治疗率低,且3岁以下儿童ECC基本上没有得到治疗。


  由于儿童乳牙的牙体硬组织相对较薄、易脱矿、牙髓腔宽大、髓角高等结构特点,以及幼儿口腔卫生维护能力较差,因此儿童龋坏具有发病率高、龋坏程度重的特点。ECC的发病率及患病率与外界因素也存在一定关系,如对医疗保健的认知程度、饮食习惯、地域差异等。


  传统上,龋齿被认为是发达国家普遍存在的疾病,在发展中国家不普遍。然而,目前的流行病学调查显示,发展中国家的ECC患病率也较高,可能与饮食习惯和生活方式的变化有关。我国2005年的口腔健康流行病学调查显示,5岁儿童乳牙患龋率为66.09%,龋均为3.5,超过80%的龋坏未经治疗。ECC会导致牙齿疼痛和感染,进而发展为脱落,不仅干扰幼儿恒牙列的发育,造成错颌畸形,还影响咀嚼运动和营养摄入,造成营养缺乏和身体发育异常。


  乳牙缺失后的修复治疗既痛苦又昂贵,给患儿带来心理创伤,并给家庭和社会带来巨大的经济负担。中国是世界上人口最多、发展最快的国家,2010年中国6岁以下儿童人数已达到2.2亿。现就ECC的危险因素及预防措施进行综述。


  1.ECC的危险因素


  ECC是一种多因素造成的感染性疾病,病因复杂,最主要是口腔致病菌、食物、易感宿主三者相互作用的结果,还与医学、遗传、喂养方式、地域、社会经济等各方面因素相关。


  1.1口腔细菌


  口腔细菌与ECC密切相关,其中变形链球菌感染是造成龋齿的主要微生物,它可代谢多种碳水化合物并产生大量酸,具有耐受极端酸性环境和合成细胞外多糖的能力,还可改善其他微生物对牙齿表面的黏附能力,在龋坏早期发展中起重要作用。从高患龋儿童口腔中分离的变形链球菌基因型更具有耐酸性,随着龋坏程度加重,变形链球菌基因型的耐酸性也增加,变形链球菌更易在酸性环境中存活,进行糖发酵后,口腔酸化程度更重。此外,变形链球菌能够编码数种酶来保护自身DNA或修复DNA损伤,使其基因免受细胞内酸化的破坏,让变形链球菌在ECC的口腔中适应下降的酸性环境,加速酸性环境下龋坏的进展。


  此外,ECC儿童口腔中的变形链球菌基因型可产生更多的生物膜,有研究获得了6种可产生较多生物膜的变形链球菌,其中5种从ECC儿童口腔中分离出来。生物膜的生成由变形链球菌的胞外多糖决定,胞外多糖改变了生物膜的基质,使生物膜更加多孔,促进酸和碳水化合物在整个生物膜中的扩散使牙齿或生物膜界面的pH值下降。除变形链球菌外,口腔念珠菌的存在与儿童龋坏的发生呈正相关,ECC患儿白色念珠菌的检出率高达89%,无龋儿童的检出率为2%~22%。但白色念珠菌在ECC发病机制中的作用仍不清楚。有研究指出,变形链球菌和白色念珠菌共同感染,可增强生物膜毒力,导致龋坏的侵袭性发作,也就是猖獗龋的发生。


  1.2食物


  ECC的发生与进食频率和食物性质相关,进食频率增加导致口腔中变形链球菌代谢增加,更多的酸产生;黏性或固体含糖食物在口腔的溶解速度慢,会增加微生物代谢时间,延长口腔的酸性环境持续时间。有研究显示,ECC患儿在两餐之间进食零食的频率较高,且偏爱食用含糖的黏性食物。不适当的喂养方式可以延长牙齿表面碳水化合物的暴露时间,促进酸的形成,致使牙釉质和牙本质脱矿。


  在婴幼儿早期阶段,母乳喂养不会增加龋坏风险,晚期阶段这种风险会上升,当每日喂养频率超过5次时,ECC的发病率可能增加,因此,对于不再进行母乳喂养的婴幼儿,每日最多可以吃5餐。在1岁后,较高的进食频率或夜间奶瓶喂养以及饮食中加入额外的糖分(如饼干、饮料)会增加龋坏风险,需采用科学的喂养方式促进儿童营养吸收,度过婴幼儿发育的关键时期。因此,儿童进食频率增加,含糖食物增多都会使儿童口腔中变形链球菌水平升高或定植,最终导致ECC的患病率升高,使ECC的病情加重。


  1.3其他因素


  遗传因素、营养缺乏、肥胖,地域经济水平等也同样影响ECC的患病率。有学者指出,遗传因素对龋坏的影响已达到40%~60%,染色体4q21区域中的多个基因在牙本质矿化中具有调控作用,当基因发生变异或缺失,牙齿发育及矿化受到影响,儿童更易形成龋坏,参与釉质形成的基因(釉原蛋白基因、成釉细胞蛋白基因、釉蛋白基因、人成簇蛋白基因)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-20和激肽释放酶4可能促进ECC的发生。MMP的3种基因(MMP-10、MMP-14、MMP-16)可促进牙本质中有机质的分解,参与龋坏形成的过程,因此,MMP的变化可增加患龋风险。


  微量营养素缺乏症(如微量元素锌,维生素D或维生素B12)可能与龋病的发生和进展有关。儿童肥胖和龋齿是具有共同危险因素的多因素疾病。有研究报道,与正常儿童相比,超重和肥胖者发生龋齿的风险分别增加2.5和3倍,肥胖儿童和青少年中龋坏和牙周病的发生风险较高,有助于口腔医师对ECC及牙周病的诊断。儿童肥胖与牙齿龋坏之间存在显著的相关性,应通过确定共同的危险因素调查其混杂变量,帮助塑造肥胖管理计划和口腔健康干预。将肥胖和龋坏预防重点转换成为一种健康行为。经济水平落后地区ECC的患病率高,推测可能与口腔卫生保健的意识不强、预防措施不到位、医疗水平较低等因素相关。


  2.ECC的预防措施


  2.1重视孕产妇


  孕期、产前、产后三个阶段母亲口腔干预措施可有效减少母婴传播,避免幼儿龋齿的发生,孕妇和婴儿口腔健康的牙科筛查和预期指导应纳入产前检查和儿科检查。推荐妊娠期间进行定期口腔保健,并通过每日刷牙和使用含氟牙膏保持良好的口腔卫生,以降低孕产妇口腔变性链球菌水平,减少变性链球菌的母婴传播。产后对母亲的一对一口腔健康宣教和管理,可预防或推迟儿童龋坏的发生,不与孩子共用餐具,1岁以前开始对孩子进行口腔护理,可根据母亲龋齿及龋齿的活跃性预测ECC的发生。目前的调查问卷显示,相当数量的孕产妇仍未意识到自身的口腔健康与儿童的口腔健康的相关性,儿童必须在12个月前到医院进行专业的口腔检查。儿童龋齿的发生与母亲许多行为有关,产妇的口腔情况和一般健康相关行为应纳入儿童龋齿风险评估中,以便进行干预措施,改善儿童口腔健康。


  2.2加强父母护理


  ECC可以通过家长或监护人适当的自我健康管理来预防。自我调节的常识模型可以让父母认识到婴幼儿乳牙列的重要性及牙齿缺失后带来的一系列严重后果,转变父母对乳牙龋坏的认知程度,增强对儿童牙齿的监测,以降低儿童龋坏的患病率和严重程度,提高患儿牙齿的利用率,最终达到理想的一级预防效果。有学者制作了饮食致龋评分量表,发现饮食致龋性在6~12个月增加,到第18个月时,由于婴幼儿可以添加辅助食物获取更高能量,因而ECC患病率更高,提示父母需要在12个月前进行龋坏干预,以对抗食物对当前和未来口腔健康的影响。


  同时,专业的口腔医师也应该制订更多支持性和实用性的建议给父母,以初步预防和管理ECC,如父母定期检查孩子的牙齿,并在专业机构进行评估;在家庭生活中,改变糖类的摄入方式,养成良好的习惯等。


  2.3患儿行为预防


  ①刷牙预防:刷牙是维持口腔健康的基本自我保健行为,在大多数儿童中,用牙刷就可清除菌斑。它不会对儿童本身造成威胁,并且监护者和口腔医师可以示范简单的刷牙技巧,以便掌握。同时,应鼓励儿童每天至少刷两次牙齿,特别是在睡前。但这种频率对于口腔保健是非常薄弱的,还需进行其他保健项目。改变饮食习惯,限制儿童进食甜食。食用含糖饮料是儿童高患龋率的主要风险指标之一。有学者对张掖市482名3~4岁儿童进行龋坏分析发现,饮食规律、无不良嗜好的儿童患龋率仅有20.98%,而喜食甜食者患龋率高达82.25%,需减少糖分的摄入,改变饮食方式。


  ②加强营养:营养不良的儿童是高危人群,釉质发育不良,出生时体重过轻均会影响宿主牙齿发育和唾液腺功能,进而导致龋病的发生、发展,今后应有针对性地加强营养不良儿童龋坏的防治工作,同时在牙齿发育的关键时期需要加强儿童营养,补充足够的蛋白质、维生素等。


  2.4加强临床检查


  口腔医师检查诊断龋齿,包括影像学检查或直视下发现白垩色的变化,龋洞的形成。不同阶段的龋损(临床症状)表明龋齿活跃和发展程度。在常规筛查中不建议使用曲面断层片,可以凭借医师检查来确定,继而给予每个患者具体的治疗和预防策略。如果儿童能接受来自专业机构的早期干预,可提高患儿自身的主观能动性及患儿家属的自觉性,从而提高患儿牙齿的利用率,降低龋坏发生率。有数据显示,ECC患儿就诊次数≥4次,初级口腔预防才能达到效果。


  我国口腔预防保健的意识较低,口腔相关疾病的治疗仍占重要部分,需要改善口腔卫生,并向患者提出每年需要定期进行口腔健康管理的方案,以预防ECC的发生和早期治疗。


  2.5氟化物的应用


  目前,龋坏治疗已从传统的充填方式转变为强调预防的医学模式,检测龋齿病变早期阶段和利用非侵入性治疗方法阻止病变已逐渐被大众接受。早期阶段的龋坏利用再矿化这种预防手段成为龋病临床管理的重大进展。因此,氟化物治疗得到了高度的推广,它取代了传统的去腐充填,可降低龋齿的发生率,节约口腔保健成本。社区水氟化减轻龋齿发生(蛀牙)的作用被认为是20世纪十大公共卫生成果之一。


  随之而来的各种氟化物产品(含氟牙膏、含氟漱口液、氟化物凝胶、氟化物清漆),牛奶氟化均可用于预防龋齿。如银二胺氟化物,既可以杀灭细菌,又可以硬化牙本质,效率是普通氟化物清漆的6倍。同时,相关Meta分析指出,使用银二胺氟化物可节约成本。由于氟化物来源种类多,地理分布不平衡,其浓度及使用方法多样,在临床过程中仍需长期探索。有文献表明,每6个月进行一次氟化物治疗,维持2年,但成本效益较低。我国氟化物应用推广后,儿童乳牙的患龋率、龋均显著下降。


  除此之外,生物钙和生物磷酸钙也可促进牙釉质表面白垩色病损的再矿化。含有F-和Zn2+的饱和磷酸钙溶液可作为有效的涂层材料,增强牙骨质表面耐酸性和抗菌性,这为后续预防龋坏提供了新的发展方向。


  2.6现代治疗理念和治疗方法的提出


  龋齿目前被视为感染而不是病变,其治疗目标是减少或消除病原体。微创牙科强调保守的龋齿管理策略,减少牙齿结构的破坏,偏离了传统的GVBlack修复原理,主要由手动器械去腐,化学机械去腐,空气磨损和激光预备等不同技术组成。“无创伤恢复治疗(atraumatic restorative treatment,ART)”是预防龋齿并阻止龋齿进一步发展的干预方法。


  ART技术是一种既能利用粘接性修复材料将釉质范围内的龋坏及牙面上的窝沟点隙进行封闭,又能利用手动器械去除牙本质范围内的龋坏并充填封闭的治疗技术。与传统的充填方式相比,不会引起患者的焦虑,不需麻醉。由于不需要电力或自来水供应,ART不仅可以在口腔医院及诊所进行龋齿治疗,而且在学校,家庭也可操作。高黏度玻璃离子聚合物辅以ART技术预防治疗乳恒牙的单面洞龋很安全,但对于邻颌面龋洞的治疗效果较差。因此,新的技术应运而生,霍尔技术是在有龋坏的乳牙上放置金属冠,不需去腐,不使用局部麻醉,其理念是玻璃离子黏结到牙釉质和牙本质上,细菌无法侵入并封闭在牙齿表面后死亡,龋坏无法进展,而牙冠是产生有效边缘密封的最佳方式。


  霍尔技术为乳牙提供了另一种治疗早期及中期活跃性龋坏的方法,具有有效性和可接受性。有研究表明,临床应用霍尔技术进行龋坏早期预防,效果显著。


  3.结语


  ECC与多种危险因素相关,不但破坏牙齿外形,而且造成牙齿缺失、咀嚼功能受损,还可能造成身体发育不良和心理发育异常。因此,预防ECC极其重要,而且ECC重在预防。根据ECC不同危险因素进行有针对性的干预,重视孕产妇口腔卫生环境,向父母进行口腔健康宣教,提高父母及儿童自身健康意识,改变不良生活及饮食习惯,加强自身营养,定期进行专业的口腔检查。当需要治疗龋坏时,首选保守的治疗方法,如无法保留牙齿,要及早进行修复,以恢复功能为主。最终的目标是通过ECC危险因素的干预,采取预防措施,降低ECC的患病率,使儿童牙齿健康发育,进一步促进儿童健康成长。

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